Ιατρική αμέλεια σε θανατηφόρα έκβαση ασθενούς με χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών. Αιτιώδης Συνάφεια μεταξύ της ιατρικής παρέμβασης και της επέλευσης του θανάτου

1. Εισαγωγή

Η διερεύνηση περιστατικών κατά τα οποία ένας ασθενής υφίσταται σοβαρή σωματική βλάβη ή αποβιώνει έπειτα από χρήση ψυχοδραστικών, τοξικών ή φαρμακευτικών ουσιών αναδεικνύει ένα από τα πλέον σύνθετα ζητήματα της ιατρικής ευθύνης: τον προσδιορισμό της αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της συμπεριφοράς του ιατρού και του επελθόντος αποτελέσματος, ιδίως όταν στην αλληλουχία των γεγονότων παρεμβάλλεται η αυτοτελής συμπεριφορά του ίδιου του ασθενούς.

Η ύπαρξη χρήσης ουσιών δεν αρκεί, αφ’ εαυτής, για να θεμελιώσει ή να αποκλείσει την ευθύνη του ιατρού. Αντιστοίχως, η επέλευση του θανάτου κατά τη διάρκεια ή μετά από ιατρική πράξη δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι ο ιατρός ενήργησε πλημμελώς.

Απαιτείται εξατομικευμένη αξιολόγηση των πραγματικών περιστατικών, της φαρμακολογικής και τοξικολογικής εικόνας, των υποχρεώσεων που απέρρεαν από την ιατρική ιδιότητα, καθώς και της επίδρασης που είχε κάθε επιμέρους συμπεριφορά στην επέλευση του αποτελέσματος.

2. Η νομική θεμελίωση της ιατρικής ευθύνης

Η ιατρική ευθύνη μπορεί, ανάλογα με τα πραγματικά περιστατικά, να αναζητηθεί τόσο στο πεδίο του αστικού όσο και στο πεδίο του ποινικού δικαίου.

Στο αστικό δίκαιο, βασικές διατάξεις αποτελούν τα άρθρα 330 και 914 ΑΚ, σχετικά με την υπαίτια μη εκπλήρωση υποχρέωσης και την αδικοπρακτική ευθύνη, σε συνδυασμό, κατά περίπτωση, με τις διατάξεις περί αποζημίωσης και χρηματικής ικανοποίησης λόγω ψυχικής οδύνης των οικείων του θανόντος. Ιδιαίτερη σημασία μπορεί να έχει και το άρθρο 8 του ν. 2251/1994 για την ευθύνη του παρέχοντος υπηρεσίες.

Στο ποινικό δίκαιο, κρίσιμη είναι η διάταξη του άρθρου 302 ΠΚ περί ανθρωποκτονίας από αμέλεια, σε συνδυασμό με το άρθρο 28 ΠΚ περί αμέλειας και τις ειδικότερες διατάξεις που διέπουν τις παραλείψεις, όπου συντρέχει περίπτωση.

Όταν η αμέλεια δεν συνίσταται σε ορισμένη παράλειψη, αλλά σε σύνολο συμπεριφοράς που προηγήθηκε του αποτελέσματος, τότε για τη θεμελίωση της σωματικής βλάβης από αμέλεια, ως εγκλήματος που τελείται με παράλειψη απαιτείται και η συνδρομή των όρων του άρθρου 15 του ΠΚ, κατά το οποίο, όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης, απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα η μη αποτροπή του (με παράλειψη) τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος (ΑΠ 1162/2019). Από την τελευταία αυτή διάταξη προκύπτει, ότι αναγκαία προϋπόθεση της εφαρμογής της είναι η ύπαρξη ιδιαίτερης (δηλαδή ειδικής και όχι γενικής) υποχρέωσης του υπαιτίου προς ενέργεια που τείνει στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος, για την επέλευση του οποίου ο νόμος απειλεί ορισμένη ποινή. Η ιδιαίτερη αυτή υποχρέωση μπορεί να πηγάζει από ρητή διάταξη νόμου ή από σύμπλεγμα νομικών καθηκόντων που συνδέονται με ορισμένη συμπεριφορά και υπαιτίου από την οποία δημιουργήθηκε ο κίνδυνος επέλευσης του εγκληματικού αποτελέσματος. Στη περίπτωση αυτή, πρέπει να αναφέρεται και να αιτιολογείται στην δικαστική απόφαση η συνδρομή αυτής της υποχρέωσης, δηλαδή να εκτίθεται πραγματικά περιστατικά από τα οποία προσδιορίζεται η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του υπαιτίου να ενεργήσει, επιπροσθέτως δε αν πηγάζει από επιτακτικό κανόνα δικαίου, να προσδιορίζεται και ο κανόνας αυτός, ήτοι η νομική διάταξη στην οποία θεμελιώνεται η ιδιαίτερη υποχρέωση προς ενέργεια που τείνει στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος, ενώ αν η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση προκύπτει από την ιδιότητα του υπαιτίου, δεν είναι αναγκαίος ο προσδιορισμός αυτής από διάταξη νόμου. Ενόψει αυτών υπάρχει ποινική ευθύνη του ιατρού για σωματική βλάβη από αμέλεια ασθενούς, κατά την άσκηση του επαγγέλματος του, στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες το αποτέλεσμα της σωματικής βλάβης ως συνέπεια ιατρικής πράξης ή παράλειψης οφείλεται σε παράβαση απ’ αυτόν (ιατρό) των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της επιστήμης για τους οποίους, δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και η ενέργεια του αυτή δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα της σωματικής βλάβης του ασθενούς απορρέει από το νόμο (άρθρο 24 του α.ν. 1565/1929 “Περί κωδικός ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος”), από τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (άρθρο 8 του β.δ. 156/6.7.1955 και ήδη ν.3418/2005 “Περί Κανονισμού Ιατρικής Δεοντολογίας”) και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης.

Η ιατρική ευθύνη, επομένως, δεν θεμελιώνεται μόνο από το γεγονός ότι επήλθε ένα δυσμενές αποτέλεσμα. Απαιτείται να διαπιστωθεί η συνδρομή των νόμιμων προϋποθέσεων ευθύνης, ιδίως η παράβαση συγκεκριμένης υποχρέωσης επιμέλειας, η υπαιτιότητα όπου απαιτείται και η αιτιώδης σύνδεση της συμπεριφοράς με τη βλάβη.

3. Η χρήση τοξικών ουσιών από τον ασθενή : αυτοδιακινδύνευση και συνυπαιτιότητα

Η χρήση τοξικών ή ψυχοδραστικών ουσιών από τον ίδιο τον ασθενή μπορεί να έχει ουσιώδη σημασία για τη νομική αξιολόγηση ενός περιστατικού. Δεν αποτελεί, όμως, αυτοτελή και αυτόματο λόγο απαλλαγής του ιατρού από την ευθύνη.

Απαιτείται να διερευνηθούν, ιδίως:

• Εάν ο ιατρός γνώριζε ή, υπό τις συγκεκριμένες συνθήκες, όφειλε να γνωρίζει τη χρήση των ουσιών.
• Εάν είχε ενημερωθεί για άλλες φαρμακευτικές αγωγές, προϋπάρχουσες παθήσεις ή παράγοντες που αύξαναν τον κίνδυνο.
• Εάν υπήρχαν ενδείξεις τοξικότητας, καταστολής, αναπνευστικής δυσχέρειας ή άλλης επικίνδυνης κατάστασης που απαιτούσαν άμεση παρέμβαση.
• Εάν η συμπεριφορά του ασθενούς συνέβαλε αιτιωδώς στην επέλευση του θανάτου και σε ποιον βαθμό.

Η αυτοδιακινδύνευση του ασθενούς δεν καταργεί το επαγγελματικό καθήκον του ιατρού να αξιολογεί τους κινδύνους και να ενεργεί σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης.

Εάν, για παράδειγμα, ο ασθενής αποκρύπτει τη χρήση ουσιών, η απόκρυψη αυτή μπορεί να επηρεάσει την αξιολόγηση της προβλεψιμότητας του αποτελέσματος και της δυνατότητας του ιατρού να ενεργήσει διαφορετικά. Δεν απαλλάσσει, ωστόσο, αυτομάτως τον ιατρό, ιδίως όταν υπάρχουν εμφανή κλινικά σημεία που επιβάλλουν περαιτέρω διερεύνηση ή επείγουσα αντιμετώπιση.

Αντίστοιχα, εάν ο ιατρός γνωρίζει ότι ο ασθενής έχει καταναλώσει ουσίες και επιλέγει να χορηγήσει επιπλέον φαρμακευτικές ουσίες χωρίς την απαιτούμενη αξιολόγηση των κινδύνων ή χωρίς τις αναγκαίες προφυλάξεις, η συμπεριφορά του πρέπει να εξεταστεί αυτοτελώς υπό το πρίσμα του καθήκοντος επιμέλειας.

Η νομική αξιολόγηση δεν στηρίζεται, συνεπώς, σε ηθική αποδοκιμασία της συμπεριφοράς του ασθενούς, αλλά στην απόδειξη της συγκεκριμένης αιτιώδους και υπαίτιας συμβολής κάθε εμπλεκομένου.

4. Αιτιώδης συνάφεια: το κρίσιμο στοιχείο της ιατρικής ευθύνης

Το δυσχερέστερο ζήτημα στις περιπτώσεις αυτές είναι συχνά η απόδειξη της αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της ιατρικής πράξης ή παράλειψης και του θανάτου.

Η διαπίστωση ότι ένας ασθενής απεβίωσε μετά από μια ιατρική πράξη δεν αρκεί για να αποδειχθεί ότι ο θάνατος προκλήθηκε από αυτήν. Απαιτείται να προσδιοριστεί εάν η συμπεριφορά του ιατρού αποτέλεσε αιτιώδη παράγοντα του αποτελέσματος, σύμφωνα με τα κριτήρια που εφαρμόζει η έννομη τάξη.

Η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το επελθόν αποτέλεσμα, όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη από μόνη της, ή μαζί με τη συμπεριφορά άλλου προσώπου, βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς το αποτέλεσμα (ΑΠ 400/2026, ΑΠ 1162/2019). Στα δια παραλείψεως τελούμενα εγκλήματα, θεωρείται ότι υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παράλειψης και του επελθόντος εγκληματικού αποτελέσματος στην περίπτωση κατά την οποία, αν δεν είχε συντρέξει η αμελής συμπεριφορά (παράλειψη) του υπαιτίου, αν γινόταν δηλαδή η επιβεβλημένη ενέργεια, η οποία τελικά δεν έγινε, τότε με μεγάλη πιθανότητα, η οποία ορίζει τα όρια της βεβαιότητας, θα αποτρεπόταν το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα (ΑΠ 521/2017). Επομένως, ο ιατρός ενεργεί με αμέλεια αν, από επιπολαιότητα ή άγνοια των πραγμάτων που έπρεπε κατά την επιστήμη του να γνωρίζει, δεν ακολούθησε γενικά παραδεκτές αρχές της ιατρικής επιστήμης, η αναγνωρισμένες σύγχρονες μεθόδους και η άγνοια, ή επιπολαιότητα και η απρονοησία του, τον οδήγησαν σε εσφαλμένη διάγνωση, ή θεραπευτική αγωγή ή σε επέμβαση ή σε μη επέμβαση και μη λήψη μέτρων για να αποτραπούν προσβολές ή κίνδυνοι κατά της σωματικής ακεραιότητας, της υγείας ή της ζωής του ασθενούς που επιλήφθηκε. Έτσι, ελέγχεται ο κατηγορούμενος ιατρός για κάθε ενέργεια ή παράλειψη του υπό την ανωτέρω ιδιότητα του ως προς την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς που επιμελήθηκε, δηλαδή εάν ενήργησε την ακολουθητέα ιατρική αγωγή και τις επιβαλλόμενες εξετάσεις ή και άλλες επεμβατικές ιατρικές πράξεις προς αντιμετώπιση της παρενέργειας ή επιπλοκής που θα ήταν κίνδυνος να επιφέρει βλάβη της υγείας του ασθενούς, όπως κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητάς του θα έπραττε υπό τις ίδιες περιστάσεις, όντας σε γνώση του ιστορικού και των συμπτωμάτων του ασθενούς και έχοντας τη δυνατότητα και την εμπειρία να προβλέψει τα δυσμενή αυτά συμπτώματα και τις ακολουθούσες βλάβες που εμφανίζουν ασθενείς, υποβαλλόμενοι σε ιατρική επέμβαση (ΑΠ 1057/2016).

Η αιτιώδης συνάφεια πρέπει να διακρίνεται από την υπαιτιότητα. Το πρώτο ερώτημα είναι εάν η πράξη ή παράλειψη συνδέεται αιτιωδώς με την ακολουθούσα βλάβη ή τον θάνατο τουασθενούς. Το δεύτερο είναι εάν η συμπεριφορά αυτή ήταν παράνομη και υπαίτια, βάσει των κανόνων που διέπουν την εκάστοτε μορφή ευθύνης.

Η διάκριση έχει ιδιαίτερη σημασία όταν ο ασθενής έχει καταναλώσει περισσότερες από μία ουσίες ή όταν συνυπάρχουν φαρμακευτικοί, παθολογικοί και άλλοι παράγοντες.

Στις περιπτώσεις αυτές, η επιστημονική διερεύνηση πρέπει να εξετάζει, μεταξύ άλλων:

1. Τη φύση και την ποσότητα των ουσιών που ανιχνεύθηκαν.
2. Τις συγκεντρώσεις τους στον οργανισμό και την πιθανή αλληλεπίδρασή τους.
3. Τον χρόνο και τον τρόπο χορήγησης ή λήψης τους.
4. Την κλινική κατάσταση του ασθενούς πριν και μετά το συμβάν.
5. Την ύπαρξη προϋπαρχουσών παθήσεων ή άλλων ανεξάρτητων αιτιών.
6. Τη δυνατότητα έγκαιρης αναγνώρισης και αντιμετώπισης της επικίνδυνης κατάστασης.
7. Τη σημασία τυχόν καθυστέρησης στην παροχή βοήθειας ή στη διακομιδή σε κατάλληλη μονάδα υγείας.

Η ανίχνευση μιας ουσίας σε τοξικολογικό δείγμα δεν αποδεικνύει από μόνη της ούτε τη θανατηφόρα δράση της ούτε τον χρόνο χορήγησής της ούτε το πρόσωπο που την έδωσε. Τα εργαστηριακά ευρήματα πρέπει να συνεκτιμώνται με την ποσοτική ανάλυση, την ιατροδικαστική αξιολόγηση και το σύνολο των αποδεικτικών στοιχείων.

5. Πότε η ιατρική πράξη μπορεί να συμβάλει στον θάνατο

Η συμβολή του ιατρού στην επέλευση του θανάτου μπορεί να αναζητηθεί τόσο σε ενεργητική πράξη όσο και σε παράλειψη οφειλόμενης ενέργειας.

Στην πρώτη περίπτωση, ενδεικτικά, μπορεί να εξεταστεί εάν χορηγήθηκε φαρμακευτική ουσία χωρίς κατάλληλη ένδειξη, σε ακατάλληλη δόση ή χωρίς να ληφθούν υπόψη γνωστοί ή ευλόγως αναμενόμενοι κίνδυνοι από την αλληλεπίδρασή της με άλλες ουσίες.

Στη δεύτερη περίπτωση, μπορεί να διερευνηθεί εάν ο ιατρός παρέλειψε να αναγνωρίσει σημεία σοβαρής τοξικότητας, να διακόψει μια επικίνδυνη διαδικασία, να εφαρμόσει τα ενδεδειγμένα μέτρα υποστήριξης ή να ζητήσει εγκαίρως επείγουσα ιατρική συνδρομή.

Σε κάθε περίπτωση, η παράβαση των κανόνων της ιατρικής επιστήμης δεν αρκεί μόνη της για να θεμελιώσει ευθύνη για ανθρωποκτονία από αμέλεια. Πρέπει να αποδειχθεί και ο απαιτούμενος αιτιώδης σύνδεσμος με τον θάνατο.

Αντίστροφα, εάν ο ιατρός ενήργησε σύμφωνα με τους αναγνωρισμένους κανόνες της ειδικότητάς του, έλαβε τα κατάλληλα μέτρα και δεν προκύπτει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της συμπεριφοράς του και του αποτελέσματος, η επέλευση του θανάτου δεν αρκεί για να θεμελιώσει ευθύνη.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στις παραλείψεις. Για την ποινική αξιολόγησή τους πρέπει να προσδιορίζεται η συγκεκριμένη νομική υποχρέωση ενέργειας του ιατρού, η δυνατότητα εκπλήρωσής της και η αιτιώδης σχέση της παράλειψης με το αποτέλεσμα.

6. Συντρέχουσες αιτίες και συμβολή του ίδιου του ασθενούς

Η ύπαρξη περισσότερων αιτιωδών παραγόντων δεν αποκλείει αναγκαστικά την ευθύνη του ιατρού.

Ο θάνατος μπορεί να αποτελεί αποτέλεσμα σύνθετης αλληλουχίας γεγονότων: προηγούμενη λήψη ουσιών από τον ασθενή, μεταγενέστερη χορήγηση φαρμάκων, επιβαρυμένη κλινική κατάσταση και καθυστερημένη αντιμετώπιση μιας επιπλοκής.

Το κρίσιμο ερώτημα είναι εάν η συγκεκριμένη ιατρική πράξη ή παράλειψη συνέβαλε αιτιωδώς στο αποτέλεσμα και εάν η συμβολή αυτή πληροί τις προϋποθέσεις της οικείας μορφής ευθύνης.

Στο αστικό δίκαιο, το άρθρο 300 ΑΚ προβλέπει τη δυνατότητα μείωσης ή, κατά περίπτωση, μη επιδίκασης αποζημίωσης όταν η ζημία οφείλεται και σε πταίσμα του ζημιωθέντος ή όταν αυτός παρέλειψε να αποτρέψει ή να περιορίσει τη ζημία, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις της διάταξης.

Ωστόσο, η εφαρμογή του άρθρου 300 ΑΚ προϋποθέτει συγκεκριμένη αξιολόγηση της συμπεριφοράς του ζημιωθέντος και δεν οδηγεί αυτομάτως σε απαλλαγή του ιατρού.

Επιπλέον, πρέπει να διακρίνεται η αστική συνυπαιτιότητα από την ποινική ευθύνη. Η συμπεριφορά του ασθενούς δεν συνεπάγεται από μόνη της άρση της ποινικής ευθύνης του ιατρού, εφόσον αποδεικνύονται τα απαιτούμενα στοιχεία της αξιόποινης πράξης.

Ούτε, αντιστρόφως, κάθε συμπεριφορά του ασθενούς που αύξησε τον κίνδυνο μπορεί να χαρακτηριστεί νομικά ως αποκλειστική αιτία του θανάτου. Η σχετική κρίση απαιτεί εξέταση της πραγματικής αλληλουχίας των γεγονότων και των αποδεικτικών δεδομένων.

7. Συμπεράσματα

Η ιατρική ευθύνη σε περιστατικά θανάτου ασθενούς με χρήση τοξικών ή ψυχοδραστικών ουσιών δεν μπορεί να κρίνεται με βάση ένα μεμονωμένο γεγονός ούτε με την απλή διαπίστωση ότι ο ασθενής είχε καταναλώσει ουσίες.

Η ορθή νομική αξιολόγηση προϋποθέτει τη συνδυαστική εξέταση τριών βασικών αξόνων: της συγκεκριμένης υποχρέωσης επιμέλειας του ιατρού, της αιτιώδους συνάφειας μεταξύ της συμπεριφοράς του και του θανάτου και της ενδεχόμενης συμβολής της συμπεριφοράς του ίδιου του ασθενούς.

Η χρήση ουσιών μπορεί να αποτελέσει κρίσιμο στοιχείο της αιτιολογίας του αποτελέσματος, να επηρεάσει την εκτίμηση του κινδύνου και, υπό τις προϋποθέσεις του νόμου, να έχει σημασία για την αστική συνυπαιτιότητα. Δεν καταργεί, όμως, το καθήκον επιμέλειας του ιατρού ούτε υποκαθιστά την ανάγκη απόδειξης των προϋποθέσεων της ευθύνης του.

Το ουσιαστικό ζητούμενο είναι να διαπιστωθεί εάν η ιατρική συμπεριφορά αποτέλεσε αιτιωδώς πρόσφορο παράγοντα του θανάτου και εάν συνδέεται με συγκεκριμένη παράβαση της επιβαλλόμενης επιμέλειας. Η απάντηση πρέπει να προκύπτει από την ιατρική και ιατροδικαστική επιστήμη, την αξιολόγηση των αποδεικτικών στοιχείων και την εφαρμογή των κανόνων του αστικού και ποινικού δικαίου.

Μόνον έτσι μπορεί να διασφαλιστεί η ισορροπία μεταξύ της προστασίας της ανθρώπινης ζωής, της λογοδοσίας των επαγγελματιών υγείας και της αρχής ότι η ευθύνη κάθε προσώπου κρίνεται με βάση τη δική του αποδεδειγμένη συμπεριφορά και τη συγκεκριμένη συμβολή της στο επελθόν αποτέλεσμα.